医保报销高达85%，但实际报销只有40%，这种相差较大的情况可能由多种因素导致。以下是一些可能的原因：

医保目录与报销比例：

医保报销有严格的目录规定，只有符合医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的医疗费用才能报销。不同类别的药品和项目在医保目录中有不同的报销比例，例如甲类药品可以全额纳入报销范围，而乙类药品需要个人负担一定比例的费用。

起付线与封顶线：

医保报销存在起付线，即参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。只有超过起付线的部分才能纳入医保报销范围。同时，医保报销还有封顶线，即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超过封顶线的部分也无法报销。

实际医疗费用与可报销范围：

患者的实际医疗费用中可能包含大量医保目录外的费用，如高档药品、进口器材、特殊检查和治疗项目等，这些费用无法纳入医保报销范围。因此，即使医保报销比例高达85%，但由于可报销范围有限，实际报销比例可能会大大降低。

患者类别与医院级别：

不同类别的人员（如在职职工、退休人员、城乡居民等）以及不同级别的医院（如一级、二级、三级医院）可能有不同的报销比例和起付线标准。这也会导致即使在同一地区，不同患者或在不同医院就医时的实际报销比例存在差异。

其他影响因素：

患者的就医行为、用药选择等也会影响实际报销比例。例如，如果患者选择了非医保定点医疗机构就医或使用了非医保目录内的药品和项目，这些费用将无法报销。

综上所述，医保报销高达85%但实际报销只有40%的情况可能由多种因素共同作用导致。为了提高实际报销比例，建议患者：

在就医前了解医保政策和报销规定；选择医保定点医疗机构就医；优先使用医保目录内的药品和项目；关注起付线和封顶线标准，合理规划医疗费用支出。

同时，政府和医保部门也应不断完善医保政策和服务体系，提高医保报销比例和覆盖面，减轻患者医疗负担。